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Bild: Christian Lendl | Addendum
Kostet auch eine Spitalsambulanz Geld?
1. Juli 2018 Ambulanzen Lesezeit 13 min
Die Primärversorgung – also die Entscheidung, wohin sich ein Patient im Erkrankungsfall zuerst wenden soll – steht im Mittelpunkt von Diskussionen über das österreichische Gesundheitssystem. Der allgemeine Tenor lautet: Patienten gehen zu oft ins Spital. Wie viel die Behandlung dort kostet und wer wie an der Finanzierung beteiligt ist, kommt fast einem Rätsel gleich.

Kaum ein Österreicher weiß, wie viel ein Ambulanzbesuch oder ein Spitalsaufenthalt kostet. Denn im österreichischen Sozialstaat wird in der Regel weder für die Leistung des niedergelassenen Arztes noch für die Behandlung in einem Krankenhaus direkt bezahlt.

Die Patienten sind mit ihrem Unwissen aber nicht allein: Auch diejenigen, die für die ambulante Behandlung zahlen müssen, wissen nicht, wie viel diese tatsächlich gekostet hat.

Bund, Länder, Sozialversicherung und viele weitere Beteiligte bemühen sich darum, das vorhandene Geld bestmöglich einzusetzen. Das ist allerdings schwierig, wenn man selbst keinen vollständigen Kostenüberblick hat.

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Derzeit stellt sich die Situation – vereinfacht – wie folgt dar: Bund, Länder, Gemeinden und Sozialversicherungsträger zahlen in die Landesgesundheitsfonds ein und finanzieren so die abrechenbaren Leistungen der Krankenhäuser. Dieses Geld deckt rund die Hälfte der gesamten Spitalskosten. Den fehlenden Anteil übernehmen die Länder über die sogenannte Abgangsdeckung, die Abwicklung erfolgt ebenfalls über die Landesgesundheitsfonds.

Im Detail ist es komplizierter.

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Heiß umfehdet, wild umstritten

Die Meinungen über das österreichische Gesundheitssystem gehen auseinander.

Die Antworten auf die Frage, ob das österreichische Gesundheitssystem eher top ist oder mehr Flop, sind vielfältig – und sie hängen nicht nur von der politischen Gesinnung oder der persönlichen Betroffenheit ab, sondern auch von den jeweiligen Zielen und Erwartungen. Österreich gilt nämlich auf der einen Seite als gut entwickelter Sozialstaat mit einem hohen Leistungsniveau. Auf der anderen Seite steigen die Ausgaben für Gesundheit auf einem ohnehin bereits hohen Niveau an.

Ausnahmsweise liegt die Wahrheit also nicht zwischen den Standpunkten. Beide Extrempositionen haben recht.

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Die Angebotsvielfalt macht es schwierig

Wohin geht man mit einem Hautausschlag – zum Hausarzt? Zu einem Hautarzt? Oder in die Spitalsambulanz? Im Zentrum der Diskussionen über die Gesundheitskosten steht das Spannungsverhältnis zwischen ärztlicher Versorgung im niedergelassenen Bereich und im Spital. Die häufig verwendeten Schlagworte Wochenenddienste, Öffnungszeiten, Gruppenpraxen, Landärzte, Großgeräte usw. beschreiben dieses Spannungsverhältnis auf unterschiedliche Weise: Wann beziehungsweise wo ist ein Arzt verfügbar? Das ist für den Patienten entscheidend. Diejenigen, die für die Finanzierung dieser Leistung verantwortlich sind, fragen sich dann auch noch, wie viel die Behandlung kostet.

Ziel ist die Sicherstellung einer möglichst gleichmäßigen und bestmöglich erreichbaren, qualitativ hochwertigen Leistung.

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Effizienz als Gebot der Stunde

Österreich weist im internationalen Vergleich hohe Gesundheitsausgaben pro Kopf auf und hat einen hohen Versorgungsstandard. Würde man die Ausgaben reduzieren bzw. die Kostensteigerungen verringern, würde das – unter der Voraussetzung, dass das System effizient ist – zu Leistungsreduktionen führen.

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Selbstverständlich garantieren hohe Ausgaben nicht automatisch eine gute Versorgung, es könnte auch sein, dass die Mittel schlecht eingesetzt werden. Ansteigende Lebenserwartung und ähnliche Werte sind aber Indikatoren für eine grundsätzlich gute Versorgung.

Wenn Einsparungen gefordert werden, geht es in der Regel um das sogenannte „Sparen im System“ und um „Einsparungen in der Verwaltung“. Aber man kann Leistungskürzungen nie ausschließen. Auch der Rechnungshof als Gralshüter der sinnvollen Steuergeldverwendung hat bereits seit Jahrzehnten das Gesundheitssystem im Fokus und weist unermüdlich auf Sparpotenziale in der Steuerung und Geldverteilung hin. Diese Hinweise finden auch medialen Niederschlag.

Hauptursache für solche Debatten ist die Kostensteigerung im Spitalsbereich – sowohl für die stationäre als auch für die ambulante Versorgung.

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Im Vergleich zum BIP ist in einer längerfristigen Beobachtung (vom Jahr 2004 bis 2016) kein „Explodieren“ der Gesundheitsausgaben festzustellen. Vergleichsweise stärker angestiegen sind die Ausgaben für den stationären Bereich, speziell im Teil-Zeitraum 2008 bis 2013, was zu Reformbemühungen führte. Wird als Basis der Verbraucherpreisindex (VPI) herangezogen, sind die Ausgaben im Gesundheitsbereich sehr stark angestiegen.

Sparen lautet also die Devise – und am liebsten im System und nicht bei den Leistungen, beziehungsweise: wenn schon bei den Leistungen, dann unter dem Aspekt „Best Point of Service“. Das propagieren zumindest Sozialversicherung und Ärzteschaft.

Wo dieser beste Zeitpunkt und Ort aber ist, hängt aber eben auch von den Kosten ab. Und die kennen oft nicht einmal die Betroffenen selbst.

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Also dort, wo aus Sicht der Patienten, der Qualität und der Kosten die Leistung zum richtigen Zeitpunkt am besten erbracht werden kann. Das kann eine Spitalsambulanz, ein Ambulatorium, eine Arztpraxis oder eine Gruppenpraxis sein.

Was kostet also die Ambulanz?

Die Gesamtkosten der ambulanten Gesundheitsversorgung sind schwer zu ermitteln. Weder die Bundesländer noch die Fonds noch die Krankenhäuser konnten darüber Auskunft geben, wie hoch die jährlichen Kosten in der Notaufnahme sind.

Wir haben nach Zahlen (Kosten), Daten (Patienten) und Fakten (Aufenthaltsdauer, Erkrankung) gefragt. Die Reaktion war ernüchternd:

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Teilweise sind die Kosten aber sehr wohl bekannt.

Diesen Daten zufolge stellen sich die Kosten für ambulante und stationäre Versorgung wie folgt dar:

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Die Kosten wurden bewusst als Gesamtgröße dargestellt. Die Reihung der Bundesländer variiert im stationären Bereich je nach Berechnungsart (pro Stationsbett, pro Aufenthalt, pro Tag etc.). Im ambulanten Bereich ist aufgrund der verfügbaren Datenlage und pauschalierten Abrechnung eine Berechnung pro Patient derzeit nur bedingt aussagekräftig.

Viele Geldgeber verderben die Transparenz

Bekannt scheint also zu sein, wie viel der ambulante Bereich und der stationäre Bereich kosten und wie viel Geld die Gebietskrankenkassen für die ärztliche Versorgung ausgeben.

Trotzdem ist eine Analyse mit klaren Kostenzuordnungen nicht möglich. Das Institut für Höhere Studien (IHS) bringt es in seinem Projektbericht zur Zukunft der Gesundheitsausgaben und Gesundheitsfinanzierung in Österreich auf den Punkt:

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„In den Ausgaben für die ambulante Gesundheitsversorgung sind die Ausgaben der Sozialversicherungen für ambulante Leistungen, die Ausgaben der Landesgesundheitsfonds für Ambulanzen und die Mittel zur Betriebsabgangsdeckung für die ambulante Gesundheitsversorgung in Spitalsambulanzen enthalten. Somit ist eine Mischung unterschiedlicher Behandlungssettings und Finanziers festzustellen, sodass eine Verantwortlichkeit und Zuweisung der Kostensteigerungen nicht eruierbar ist.“

Übersetzt heißt das: Wer wie viel zahlen muss, und wer wie viel sparen könnte, ist unklar.

Wer muss für die Finanzierung der Ambulanzen aufkommen?

Die laufenden Kosten für die sogenannten Fondsspitäler werden von Bund, Ländern, Gemeinden und den Sozialversicherungen getragen und über die Landesgesundheitsfonds abgewickelt.

Daneben gibt es eine Reihe an Privatkrankenanstalten. Deren Leistungen, für die eine allgemeine Sozialversicherung zuständig wäre, wird vom PRIKRAF (Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds) bezahlt, der wiederum aus Mitteln der Sozialversicherung finanziert wird.

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Die Fondsspitäler sind öffentliche oder privat-gemeinnützige Krankenhäuser (zumeist Ordensspitäler), die in Österreich über die Landesgesundheitsfonds finanziert werden. Diese leisten im Wesentlichen die allgemeine stationäre Akutversorgung.

Die Länder sind für die Errichtung und Erhaltung von Spitälern zuständig und müssen eine ausreichende Spitalsversorgung sicherstellen. Das regelt das Kranken- und Kuranstaltengesetz des Bundes.

Die Grafik zeigt die aktuelle Finanzierung des Spitalswesens: Bund, Länder und Gemeinden leisten ihren Beitrag gemäß der 15a-Vereinbarung durch die laut Finanzausgleich verteilten Steuereinnahmen. Die Sozialversicherung zahlt eine Pauschale (gesamt für den stationären und ambulanten Bereich), die sich an ihren Beitragseinnahmen orientiert.

Darüber hinaus zahlt der Bund noch entsprechend dem Gesundheits- und Sozialbereich-Beihilfengesetz (GSBG) in die Fonds ein. Die Länder kommen zusätzlich für diverse Strukturmittel (beispielsweise Rettungswesen) auf und finanzieren gemeinsam mit den Sozialversicherungsträgern den zusätzlichen Gesundheitsförderungsfonds.

Alle Finanziers zahlen in die Landesgesundheitsfonds ein, aus denen die Kosten der Spitäler bezahlt werden. Den verbleibenden Fehlbetrag müssen Land (und teilweise Gemeinden) als Spitalserhalter im Zuge der Abgangsdeckung übernehmen.

Wer koordiniert die Finanzen?

Im Zuge der Gesundheitsreform wurden 2005 die Bundesgesundheitsagentur und die Bundes-Zielsteuerungskommission für die Planung, Steuerung und Finanzierung des Gesundheitswesens eingerichtet.

In den Ländern sind neben den Landesgesundheitsfonds auch Landes-Zielsteuerungskommissionen tätig. Sie setzen die von der Bundesagentur erarbeiteten Grundsätze um.

Der Versuch einer Erklärung

Geregelt ist die Finanzierung des Gesundheitswesens in einer sogenannten 15a-Vereinbarung zwischen dem Bund und den Ländern über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens und dem Bundesgesetz zur partnerschaftlichen Zielsteuerung Gesundheit (G-ZG).

Diese bilden die Grundlage für eine Bundesgesundheitsagentur auf Bundesebene und Landesgesundheitsfonds auf Länderebene zur regionalen Planung und Steuerung sowie zur Sicherstellung einer gesamthaften Finanzierung des Gesundheitswesens. Planungsinstrumente und Planungsgrundlage sind der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG) und die Regionalen Strukturpläne Gesundheit (RSG).

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Der ÖSG ist ein zentrales Planungsinstrument im österreichischen Gesundheitswesen. Der erste Strukturplan für Gesundheit hat 2006 den damaligen Krankenanstalten- und Großgeräteplan abgelöst. In der Zwischenzeit wurden auch Planungen zur ambulanten Versorgung und zur Rehabilitation ergänzt. Seit 2013 ist der ÖSG Bestandteil der Gesundheitsreform – der sogenannten Zielsteuerung Gesundheit.

Die Länder tragen Verantwortung und Risiko …

Die Bundesländer sind in Österreich für das Spitalswesen zuständig – organisatorisch, rechtlich und finanziell. Das heißt, dass sie sowohl die Gesetze dafür erlassen als auch die Krankenanstaltenpläne erstellen und die Kosten tragen. Als Spitalsbetreiber gehören ihnen entweder direkt oder über Betriebsgesellschaften auch die öffentlichen Krankenanstalten, und sie tragen im Zuge der Betriebsabgangsdeckung das gesamte finanzielle Risiko. Je teurer also das Spitalswesen wird, umso teurer wird es letztlich vor allem für die Länder.

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beispielsweise die KABEG in Kärnten oder der KAV in Wien

Auch die Krankenhäuser verlagern Kosten

Umgekehrt bestehen auch für die Krankenhäuser Anreize, medizinische Leistungen wie ein EKG, Blutbild oder Röntgen vor Operationen in den niedergelassenen Bereich zu verlagern. Auf diese Weise erspart sich das Spital 30 Euro für eine Laborleistung, verursacht aber bei der Gebietskrankenkasse 80 Euro an Kosten. Der Rechnungshof hat dazu eine klare Meinung: „Eine Leistungserbringung durch jenen Träger, der dies kosteneffizienter durchführt, brächte Einsparungspotenziale.“

… und die Sozialversicherung zahlt nur eine Pauschale

Für das Jahr 2017 hat die Krankenversicherung 649 Millionen Euro für ambulante und rund 5,247 Milliarden Euro für stationäre Leistungen in Krankenhäusern bezahlt. Diese Aufteilung bildet allerdings nicht die Realität ab, sondern folgt den Rechnungsvorschriften, denen wiederum ein Aufteilungsschlüssel zugrunde liegt, der auf der Basis einer Aufwandserhebung aus dem Jahr 1994 erstellt wurde.

Vom Gesamtbetrag gingen 5,262 Milliarden Euro an die sogenannten Fondsspitäler und die restlichen 474 Millionen an sonstige Krankenanstalten. Weiters hat die Sozialversicherung 75 Millionen Euro an Fixbeträgen an die Landesgesundheitsfonds zu überweisen.

Mit diesen Zahlungen der Sozialversicherungsträger war deren Anteil für ambulante und stationäre Leistungen in den Fondsspitälern pauschal und umfassend abgegolten. Dieser Pauschalbeitrag ist aber nicht etwa von den Gesamtkosten des Spitalswesens abhängig. Statt sich im Verhältnis zur Kostenentwicklung in den Spitälern zu verändern, steigt oder sinkt der Beitrag der Sozialversicherungen – so wurde es gesetzlich geregelt – im Verhältnis zu ihren eigenen Beitragseinnahmen. Je höher die allgemeinen Versicherungsbeiträge der Krankenversicherten, desto höher der Pauschalbeitrag der Sozialversicherung zur Krankenhausfinanzierung.

Für die Sozialversicherung ist es also egal, ob tausend Leute mehr in die Spitalsambulanz gehen, denn kostenseitig würden sich nur tausend Patienten mehr bei niedergelassenen Ärzten oder eine größere Zahl an Vertragsärzten auswirken. Mit der pauschalen Abgeltung wird eine genaue Kostenrechnung annähernd unmöglich. Und sie setzt einen Anreiz für die Sozialversicherungen, die Patientenströme in Richtung Spital zu lenken oder diese Entwicklung zumindest nicht zu verhindern.

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Der ambulante Anteil wird dabei dem Bereich „Ärztliche Hilfe und gleichgestellte Leistungen“ zugeordnet – es handelt sich somit im Unterschied zu stationären Aufwendungen um Leistungen, die aus Sicht der Krankenversicherung entweder bei einem niedergelassenen Arzt oder in einer Spitalsambulanz erbracht werden können.

Wozu rechnen wir?

Gesetzlich ist also geregelt, dass die Sozialversicherung nur eine Pauschale zahlt, die keinen direkten Bezug zu den tatsächlichen Spitalskosten hat. Bund, Länder und Gemeinden leisten einen fix definierten Beitrag zur Spitalsfinanzierung.

Darüber hinaus wird ein großer Aufwand betrieben: Mit der Zielsteuerung Gesundheit wird unter Einbeziehung aller Beteiligten versucht, die Kosten einzudämmen. Das System der „leistungsorientierten Finanzierung“ sollte die Geldverteilung transparenter und gerechter machen.

Die Landesgesundheitsfonds sammeln, verwalten und verteilen das Geld (siehe Grafik oben). Eine vollständige, fallbezogene Kostenerfassung in der Ambulanz existiert derzeit nicht. Die Verrechnung an die Sozialversicherung, für die eine Leistung erbracht wird, ist nicht vorgesehen. Diese zahlt für ambulanten und stationären Bereich nämlich nur eine Pauschale.

Und am Ende übernehmen die Länder ohnehin alle übrigen Kosten.

Die Ambulanzen sind aber überlaufen . Je nachdem, welche Seite man befragt, werden mehr Ärzte in den Spitälern oder mehr Planstellen im niedergelassenen Bereich gefordert, es fehlt aber für eine solche Diskussion oft die Datenbasis, was Zahlen und Kosten betrifft. Unter diesen Rahmenbedingungen ist eine Zielsteuerung nicht einfach.

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Stationäre Patienten, die Leistungen der Ambulanzen konsumieren, werden zwar getrennt erfasst, deren Kosten sind allerdings nicht in den Gesamtkosten der Ambulanz enthalten.

Tiefergehende Kostenanalyse zwecklos

Die Fonds selbst haben teilweise keine Daten zu den Kosten der Notaufnahmen. Ambulanzpatienten aus dem stationären Bereich werden vom Gesundheitsministerium zwar getrennt erfasst, die entsprechenden Kosten werden aber nicht getrennt dargestellt.

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Die Kosten werden nur pauschal und losgelöst von der tatsächlichen Leistungserbringung erfasst beziehungsweise abgegolten. Das macht Kostenvergleiche nur bedingt aussagekräftig. So können zwar die Ambulanzkosten für einzelne Bundesländer oder Krankenhäuser dargestellt werden, für eine Steuerung sind sie aber nur bedingt brauchbar.

Oder wie es der Rechnungshof in seinem Bericht zu „Finanzierung und Kosten von Leistungen in Spitalsambulanzen und Ordinationen“ ausdrückte:

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Das System war überwiegend nicht geeignet, eine leistungsgerechte Finanzierung von spitalsambulanten Leistungen zu erreichen.

Leistungsorientierte Finanzierung und Transparenz

Das österreichische Spitalswesen wird nach dem LKF-System abgerechnet und finanziert. Für eine im Krankenhaus erbrachte Leistung gibt es je nach Komplexität und Ressourcenverbrauch unterschiedlich viele Punkte. Je mehr Punkte ein Spital erarbeitet, desto mehr Geld bekommt es. Bisher war dieses System auf den stationären Bereich beschränkt, für den ambulanten Bereich gab es keine spezifische Kostenabgeltung. Es gab also einen gewissen Anreiz, eine bestimmte Behandlung lieber stationär als ambulant zu erbringen. Dies umso mehr, als die Landesgesundheitsfonds bei der Finanzierung des Ambulanzbereichs nach dem Jahr 1997 neu hinzugekommene Leistungen bei der Geldverteilung nicht berücksichtigten.

Künftig sollen solche Leistungen verstärkt ambulant angeboten werden und dafür auch entsprechende Punkte vergeben werden.

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Dazu zählt auch der sogenannte Null-Tages-Aufenthalt – auch Tagesklinik genannt.

zum Beispiel kleinere Augenoperationen oder Einstellungen bei Herzschrittmachern

Wo kostet die Leistung am wenigsten?

„Die Frage, ob die Versorgung in Spitalsambulanzen oder im niedergelassenen Bereich kostengünstiger ist, lässt sich nicht generell beantworten“, teilt das Gesundheitsministerium auf Nachfrage mit. Zu viele Parameter wie regionale Gegebenheiten, unterschiedliche Kostenstrukturen je medizinischer Fachrichtung, konkrete Leistung, aber auch Auslastung und Vorhaltekosten wären zu berücksichtigen. Falls die Ambulanz tatsächlich teurer ist als der niedergelassene Bereich, hätte das Land als Finanzier der Ambulanzen keine Möglichkeit, in das System verbindlich einzugreifen. Fast müsste es so weit kommen, dass das Land selbst Ärzte für den niedergelassenen Bereich anstellt. Eine Vorstufe dazu entsteht, wenn Gemeinden Anreizsysteme schaffen, um Ärzte im niedergelassenen Bereich für die Übernahme einer Praxis zu gewinnen. In größerem Stil passierte dies zuletzt in Wien mittels einer Vereinbarung zwischen Wiener Ärztekammer, Wiener Gebietskrankenkasse und Stadt Wien.  

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Alles teuer und kompliziert

Das IHS hatte bereits 2009 in seinem Projektbericht eine Lösung parat: „Im Hinblick auf Effizienz und Qualität können Verbesserungen nur dann erreicht werden, wenn politisch unpopuläre Maßnahmen wie beispielsweise Abteilungs- und Standortschließungen enttabuisiert werden.“ Realpolitisch ist man in Österreich von solchen ergebnisoffenen Gesprächen allerdings oft weit entfernt, wie zuletzt auch die Diskussionen über die Reform im Bereich der Sozialversicherung zeigte.

Reformpläne, Studien und Konzepte gäbe es bereits genug – aufseiten der Länder, des Bundes und anderer Organisationen im Gesundheitsbereich. Das Ziel, sich auf eine umfassende Spitalsreform zu einigen, scheint aber in weiter Ferne. 

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