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Debatte
von Wolfgang Maurer
Illustration: Addendum | Bild: Privat
Impfpflicht und die Corona-Pandemie
6. Juni 2020 Debatte: Die Corona-Krisen Lesezeit 10 min
Der Biochemiker und Labordiagnostiker Wolfgang Maurer erklärt, warum eine Impfpflicht mit Demokratie vereinbar ist – die Diskussion darüber im Fall von COVID-19 aber trotzdem noch verfrüht ist.
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Was ist ein Impfstoff?

Ein Impfstoff ist eine biologische Arzneimittelpräparation die (vorwiegend) vorbeugend gegen eine zukünftige Infektion schützt. Ausnahme der Impfprophylaxe sind rechtzeitige Impfungen nach Infektion z. B. bei Tollwutkontakt.

Die gesetzliche Definition eines Impfstoffes ist im Europäischen Arzneibuch festgelegt.

Im Sprachgebrauch wird beispielsweise auch der Begriff Krebsimpfstoff verwendet – also ein Medikament zur Behandlung eines bestehenden Tumors. Die Verwendung dieses Begriffs entspricht nicht der gesetzlichen Definition, weil es ein therapeutisches Arzneimittel ist.

Vorbeugende Impfstoffe gegen Krebs sind bislang nur der Hepatitis-B-Impfstoff gegen Leberkrebs und der HPV-Impfstoff (Humane-Papillomaviren) gegen Gebärmutterhalskarzinome und andere Karzinome.

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Impfstoffe kann man im Wesentlichen in mehrere Gruppen unterteilen:

  • Totimpfstoffe – diese enthalten abgetötete Viren oder Bakterien bzw. Teile davon.
    • Sie können herkömmlich hergestellt werden wie z. B. Tetanus-Impfstoffe.
    • Oder sie können Teile von Viren enthalten, wie z. B. virus-like-particles – aus rekombinanten Oberflächenproteinen, die sich automatisch zu einer leeren Hülle formieren können, wie bei den HPV-Impfstoffen.
  • Abgeschwächte Lebendimpfstoffe wie z. B. der Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff
    • Diese können sich, wie die krankmachenden Masernviren, in der Zelle selbst vermehren, haben bei korrekter Anwendung aber praktisch keine pathogene Wirkung.
  • Nicht replizierende virale Vektor-Impfstoffe
    • Hier könnte ein Corona-Spike-Gen in ein Virus eingefügt werden. Und von diesem Virus ein Corona-Protein via die humane Proteinbiosynthese synthetisiert werden. Solche Impfstoffe sind aber bislang nicht zugelassen worden.
  • Für Corona-Impfstoffe werden auch Nukleinsäure-basierte Impfstoffe entwickelt.
    • Hierbei wird z. B. die mRNA (mRibonukleinsäure) verwendet, diese hat in der RNA die Information zu einem Coronavirus-Protein, welches dann direkt im Körper an der Injektionsstelle über die normale Proteinbiosynthese (das bewerkstelligen die sog. Ribosomen) hergestellt wird. Ähnlich wäre das auch unter Verwendung einer DNA (Desoxyribonukleinsäure) möglich. Solche Impfstoffe wären neu; es gibt keinen zugelassenen Impfstoff, der auf dieser Basis produziert wird. Solche Impfstoffe werden fälschlicherweise als genetische Impfstoffe bezeichnet, haben jedoch mit dem Begriff der Genetik (der Erblehre) nichts zu tun, weil sie nicht vererbt werden. Selbst eine Integration in die zelluläre DNA, die theoretisch möglich wäre, bedeutet ja nicht eine Integration in die Ovarialzelle oder Samenzelle.

Auch der Begriff „passive Impfung“, d. h. Zufuhr einer Antikörperpräparation soll nicht verwendet werden, weil er keine aktive Immunisierung induziert. In der „yellow press“ wird auch gerne der Begriff Serum oder Impfserum verwendet. Auch das ist eine Falschbezeichnung für Impfstoffe.

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Callaway E. The Race for Coronavirus Vaccines. Nature 2020; 580:576-7

Kann Impfpflicht demokratisch sein?

In Österreich gab es bis Ende 1980 eine Pflichtimpfung gegen Pocken (Variola), die Kosten wurden vom Bund getragen, ebenso eine Entschädigung bei Impfschäden. Der Impfstoff wurde damals in der bundesstaatlichen Impfstoffgewinnungsanstalt in Wien Ottakring hergestellt. Die Herstellung entsprach damals nicht mehr dem Stand der Wissenschaft. Im Mai 1980 verkündete die WHO die globale Ausrottung der Pocken – „smallpox is dead“. Nachdem die Pocken ausgerottet waren, bestand auch keine Notwendigkeit für die allgemeine Bevölkerung sich gegen Pocken impfen zu lassen.

Die WHO schätzte 1998 die Zahl der jährlichen Masern-Todesfälle auf 5.784.000. Und startete eine globale Kampagne zur globalen Ausrottung der Masern. Österreich hat sich gegenüber der WHO verpflichtet, Masern bis 2010 zu eliminieren und ist wie viele andere Länder der WHO-Region Europa bislang gescheitert. Das Ziel, Masern bis 2020 zu eliminieren, wird in Österreich wieder nicht erreicht werden. Das Masernvirus hat als einzigen Wirt den Menschen und kann daher durch Impfung ausgerottet werden. Dass eine globale Eradikation der Masern möglich ist, hat Gesamtamerika im September 2016 gezeigt, als der gesamte amerikanische Kontinent für frei von Masern erklärt worden war – ein Zustand, der auch in vorkolumbianischer Zeit herrschte. Leider wurden 2019 Masern aus anderen Kontinenten (auch Europa) wieder eingeschleppt. Masern ist eine gefährliche Infektionskrankheit, vor 90 Jahren starben in Europa noch geschätzte 3 % eines Geburtsjahrganges an Masern!

Fortschritte der Medizin, wie Entwicklung von Antibiotika, und Intensivmedizin haben dazu geführt, dass in der EU heute nur einer von tausend Masernkranken der Infektion erliegt – 90 % davon sind Kinder unter 5 Jahren. Da ein an Masern Erkrankter 16–18 empfängliche Menschen (z. B. Säuglinge) anstecken kann, wird in vielen Ländern zumindest eine Masernimpfpflicht diskutiert und auch umgesetzt (z. B. in Deutschland), um Masern auch vom Kontinent Europa zu eliminieren.

Nachdem Konsens besteht, dass Österreich 1980 die politische Form einer Demokratie hatte, besteht kein Zweifel, dass Impfpflicht mit Demokratie vereinbar ist. Viele EU-Länder haben schon lange Impfpflichten, andere haben diese erst kürzlich eingeführt oder erweitert (Frankreich, Deutschland, Italien).

Die Bioethikkommission des Bundeskanzleramtes hält eine Masernimpfpflicht  für ethisch möglich und vertretbar.

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Weekly Epidemiol Rec. 1998; 73:389-396

Arzneimittelgesetz und Impfungen

Gesetzlich reguliert wurden Impfstoffe erst mit dem Inkrafttreten des Arzneimittelgesetzes 1984, mit langen Übergangsregeln. Gesetzliche Regulierungen wurden seitdem stark erweitert und verschärft. Mit arzneirechtlicher Zulassung, zusätzlicher unabhängiger staatlicher Chargenprüfung, sowie Inspektionen des Herstellers. Mit Gründung der Europäischen Arzneimittelagentur wurde die staatliche Regulierung vor allem neuwertiger (Hightech-)Arzneimittel, aber auch aller neuen Impfstoffe auf eine einheitliche europäische Grundlage gestellt und die Regulierungen vereinheitlicht. Alle neu zugelassenen Impfstoffe müssen sich nach ihrer Zulassung einer Phase-4-Studie unterzielen. Es handelt sich dabei um eine Post-Marketing-Sicherheitsstudie, in der mögliche unerwünschte Wirkungen von Impfstoffen breitflächig aufgespürt und von Experten dahingehend untersucht werden, ob ein ursächlicher Zusammenhang besteht.

Fortschritte der Medizin führten zur Einführung weiterer Impfungen, ab 1965 beispielsweise der Masernimpfung.

Impfstoffe wurden dann ab 1984 mit Einführung des Arzneimittelgesetzes (AMG) staatlich reguliert. Ab 1984 gab es in Österreich auch eine bundesweite Impfempfehlung, die zunächst alle drei Jahre neu herausgegeben wurde, ab 2000 jährlich. Die darin aufgeführten Impfungen sind Empfehlungen, medizinisch sinnvoll, aber nicht verpflichtend. Ab 1998 wurden einzelne Impfungen für Kinder bis zum Ende der Schulpflicht kostenfrei angeboten. Dieses kostenfreie Impfangebot wurde mehrmals erweitert, gilt aber nur für Kinder. Obwohl kostenfrei für 9–12 jährige Kinder (ab 2014) wird z. B. die HPV-Impfung zur Vermeidung von Gebärmutterhalskrebs bei Frauen und einiger anderer Krebsarten bei Männern nur zögerlich angenommen, sodass die Durchimpfungsrate derzeit bei ca. 40 % liegt,  und damit weit unter den Durchimpfungsraten z. B. in Ruanda (80–90 %) für zwischen 2001 und 2006 geborenen Mädchen, die mit 12 Jahren geimpft wurden, oder Botsuana mit 90% Durchimpfungsrate bei Mädchen.

Ab dem Ende der Schulpflicht müssen in Österreich alle empfohlenen Impfungen privat bezahlt werden, mit Ausnahme der Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR).

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Impfungen und Menschenrechte, Kinderechtskonvention

Im UNO-Sozialpakt ist unter anderem das Recht auf den besten erreichbaren Gesundheitszustand formuliert.; ebenso in der Kinderechtskonvention.

Dieses Menschenrecht auf höchstmögliche Gesundheit beinhaltet auch das Recht auf Impfungen, weil diese Infektionskrankheiten reduzieren, die (Kinder-)Sterblichkeit verringern. Kinder haben ein Recht auf Impfungen und ihre Eltern eine Fürsorgepflicht. Es ist nicht einzusehen, dass Kindern eine Medizin nach state of the art von den eigenen Eltern vorenthalten wird.

Es ergibt sich die Frage, ob das Recht auf Gesundheit und damit auf Impfungen verpflichtend sein soll oder nicht. Man könnte argumentieren, dass die elterliche Fürsorgepflicht für die eigenen Kinder bereits eine Impfpflicht für diese inkludiert.

In der Kinderheilkunde werden ungeimpfte oder unzureichend geimpfte Kinder seit langem als vernachlässigte Kinder bezeichnet, diesem Aspekt wird aber auch aus kinderärztlicher Sicht zu wenig Aufmerksamkeit und Nachdruck verliehen.

So steht in den jährlich herausgegebenen Impfempfehlungen des Gesundheitsministeriums seit dem Jahr 2000 die Forderung, dass jeder ärztliche Kontakt dazu genützt werden soll, anstehende Impfungen durchzuführen und versäumte Impfungen nachzuholen. Dies gilt auch für Erwachsene und auch für Spitalsaufenthalte. Diese Empfehlung wurde praktisch bis heute nur vereinzelt umgesetzt.

Eine Grundvoraussetzung einer möglichen Impfpflicht ist die Kostenfreiheit für empfohlene Impfungen. In Österreich sind jedoch etliche Kinderimpfungen zwar empfohlen, aber nicht kostenfrei.

Dementsprechend schlecht ist die Durchimpfungsrate. So kostet ein Meningokokken-B-Impfstoff ca. 110 Euro, da die Häufigkeit von Meningokokken B ab dem 7. Lebensmonat am höchsten ist, brauchen die Säuglinge ehestmöglich einen Impfschutz, daher vier Impfungen für eine Impfserie. Für viele Eltern eine unzumutbare finanzielle Belastung.

Aber auch ohne anzudenkende Impfpflicht sollte es in zivilisierten, reichen Ländern möglich sein, Impfstoffkosten per Gesetz den Krankenkassen anzulasten, da diese ja auch die erheblich höheren Kosten einer durch Impfung vermeidbaren Therapie einsparen. Per Großeinkauf sind die Impfstoffkosten gegenüber dem Privateinkauf in der Apotheke um mindestens 50 % reduziert.

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Impfpflicht für Coronavirus-Impfstoffe?

Da es im Veterinärwesen bereits Impfstoffe gegen SARS gibt, sollte es möglich sein, einen solchen auch gegen SARS-CoV-2 zu entwickeln. Eine Impfpflicht für Corona-Impfstoffe aber jetzt schon zu fordern, wie es hochrangige Ärztevertreter tun, ist der Versuch über ungelegte Eier zu verhandeln. Da es keinen Impfstoff gibt, kann eine unabhängige behördliche Nutzen-Risiko-Abwägung nicht durchgeführt werden. Und damit auch keine Zulassung. Wegen der hohen biologischen Komplexität von Impfstoffen bedarf jeder Impfstoff einer eigenen Nutzen-Risiko-Abwägung, da jeder Impfstoff ein eigenes Wirksamkeits- und Nebenwirksamkeitsprofil hat.

Dann stellt sich die kaum diskutierte Frage, wie kann man SARS-CoV-2-Impfstoffe in großen Mengen herstellen? Es wird vernünftigerweise gefordert, dass es für alle Menschen Zugang für SARS-CoV-2-Impfungen gibt. Für neue Totimpfstoffe braucht es üblicherweise eine Impfserie mit zwei bis drei Teilimpfungen. Also 15,6 bis 23,4 Mrd. Impfdosen für 7,8 Mrd. Menschen. Damit ist die derzeitige globale Impfstoffproduktion total überfordert.

Beispielsweise betrug die globale Influenza-Impfstoff-Produktionskapazität vor der Schweineinfluenza-Pandemie im Jahr 2009 etwa 300 Millionen Impfstoffdosen. Für Pandemische-Influenza-Impfstoffe wären heutzutage etwa 1,5 Milliarden Dosen als maximale Herstellungskapazität denkbar – aber das wäre mit einer jahrzehntelang etablierten Produktion und bestehendem geschultem Personal maximal möglich. Für eine globale Ausrollung von Corona-Impfstoffen braucht es also etliche nagelneue Impfstoffwerke mit Hightech-Ausrüstung. Die müssen erst gebaut werden. Natürlich kann man erwarten, dass hier Baugenehmigungen schnell erteilt werden – das wäre der technische Teil, der ca. zwei bis vier Jahre dauern wird.

Aber die SARS-CoV-2-Impfstoffe müssen erst entwickelt werden. Derzeit sind über 100 Impfstoffkandidaten in Entwicklung. Nachdem bisher viele Impfstoffe schon in der präklinischen Entwicklung scheiterten, wird dies auch diesmal so sein. Einige werden es bis in die ersten klinischen Prüfungen schaffen. Aber Impfstoffe haben vor Zulassung drei klinische Prüfungsphasen zu durchlaufen, wobei die dritte Phase klinische Studien in den vorgesehenen Altersgruppen umfasst, mit vielen tausend Probanden. In den letzten Jahren waren das pro neuem Impfstoff 20.000 bis 60.000 freiwillige Probanden. Das kostet Zeit und viel Geld.

Und dann stellt sich die Frage: Wo testen? Um eine Wirksamkeit (und Unbedenklichkeit) zu belegen, gilt der Anteil der vermiedenen Infektionen bei Geimpften als Maßstab für Wirksamkeit – nur was tun, wenn Corona kaum noch zirkuliert, wie derzeit in Österreich? Man könnte sich hier mit Schutzkorrelaten behelfen, nur sind diese bei Corona noch nicht bekannt. Schutzkorrelate sind üblicherweise Antikörperbestimmungen, bei denen ein Impfschutz angenommen werden kann – beispielsweise bei der quantitativen Bestimmung des HBsAK, des Antikörpers der durch Injektion des Hepatitis-B-Impfstoff  gebildet wird und ab einer gewissen Konzentration Impfschutz verleiht.

Gleichwohl ist es bislang noch nie so gewesen, dass über ein neues Virus so viel wissenschaftliches Wissen in kürzester Zeit angehäuft wurde. Bei HIV hat es Jahre gebraucht, bis klar war, dass ein Virus die Ursache der Immunsuppression war – einen Impfstoff gibt es immer noch nicht.

Aus diesen, auch technischen, Gründen (neue Impfstoffwerke) – ist es völlig unsinnig, über eine mögliche Impfpflicht bei SARS-CoV-2 jetzt bereits zu diskutieren.

Weiter ist auch nicht klar, ob es eine Herdenimmunität überhaupt geben kann. Klar ist auch, dass Zoonosen wie Influenza, Tollwut oder auch COVID-19 mit Impfungen zwar zurückgedrängt, jedoch nicht – so wie Infektionen, bei denen der Mensch der einzige Wirt für den Infektionserreger ist – global ausgerottet werden können.

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Falsche Risikowahrnehmung

Offenbar neigt der Mensch zu einer falschen Risikowahrnehmung. Und Risiken werden zusätzlich emotional wahrgenommen. Alle haben Angst, dass das Flugzeug abstürzt. Das Risiko, auf dem Weg zum Flughafen mit dem Auto zu sterben, ist jedoch größer. So ist es jetzt auch bei Corona. Natürlich liegen bei einem neuen Virus verschiedene fachliche Risikoabschätzungen naturgemäß weit auseinander. Aber wie man in Österreich draufkommt, ein Risiko mit 100.000 Todesfällen anzunehmen, ist unklar, wenn in China gerade einmal knapp 5.000 Todesfälle gemeldet wurden. Und Angst ist zur Bekämpfung einer Seuche ein untaugliches Mittel. Hier scheinen Rationalität und Respekt vor dem Virus die bessere Vorgangsweise zu sein. Dazu gehört auch umfassende korrekte Aufklärung durch wissenschaftlich ausgebildete Personen.

Gleichzeitig steigt im Internet die Irrationalität, so wird auch in „Fachkreisen“ diskutiert, ob nicht mit einem Corona-Impfstoff, die Menschen genetisch dauerhaft verändert werden können. Diesen Irrläufern könnte empfohlen werden, ein Biochemie-Lehrbuch zur Hand zu nehmen. Im Übrigen hätte ein Impfstoff, der sich in die Keimbahn des Menschen integriert keinerlei Chance auf Zulassung. Dafür gäbe es auch keine Zustimmung einer Ethik Kommission, so dass auch keine notwendigen klinischen Studien erlaubt wären.

Nachdem es immer ein Medium gibt, welches den größten Unsinn auch auf die Titelseiten hebt, gilt es hier für Journalisten mit hoher Verantwortung fachlich korrekt und sachlich zu kommunizieren. Als Beispiel für maximal publizierten Unsinn über Impfungen sei exemplarisch ein Beispiel einer großen Online-Zeitschrift genannt: „Impfen macht schwul“.

Auch bei der jährlichen saisonalen Influenza wird das Risiko drastisch unterschätzt, obwohl die Krankheitsfälle und Todesfälle jährlich weit über den derzeitigen COVID-19-Todesfällen liegen.

Jährlich sterben an der saisonalen Influenza weit mehr Menschen, als durch Verkehrsunfälle ums Leben kommen. Bei der derzeitigen Durchimpfungsrate bei Influenza, wäre es gerechtfertigt einen jährlichen Shutdown zu machen, oder die Durchimpfungsrate durch kostenfreie Impfungen für alle Altersgruppen anzustreben – inklusive Impfpflicht im Gesundheitsbereich. Wer sich nicht impfen lassen will, für diese Personen stehen in diesem Fall virostatische Arzneimittel, Intensivbetten und ECMO zur Verfügung.

If you don’t like the vaccine, try the disease.

 

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Extracorporale Membranoxigenierung – eine maschinelle Beatmung außerhalb des Körpers als Ersatz der normalen Lungenfunktion in extremen Notfallsituationen.

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Das Addendum-Team, September 2020