Die Masern sind wieder im Vormarsch, lauteten viele Schlagzeilen in den vergangenen Monaten. Trotz sicheren Impfschutzes, der noch dazu gratis angeboten wird, sind die Infektionsraten quer über den Kontinent wieder gestiegen.
In Österreich registrierte das Gesundheitsministerium 2017 insgesamt 95 Infektionsfälle, bis September dieses Jahres waren es 72 Fälle. Im Vergleich zum Jahr 2008 erscheint die Infektionsrate relativ gering, damals haben sich 448 Personen mit dem Masernvirus angesteckt, ein Großteil der Fälle, nämlich 176, gingen von einer Schule in Salzburg aus. Ausbrüche wie diese bringen die Impfpflicht-Diskussion immer wieder in Gang. Denn um größere Infektionswellen wie im Jahr 2008 zu verhindern, braucht es bei Masern eine Durchimpfungsrate der gesamten Bevölkerung von mindestens 95 Prozent, den sogenannten Herdenschutz .
Selbst wenn in einem Land länger kein Masernfall aufgetaucht ist, können die Masern aufgrund der gestiegenen Mobilität jederzeit eingeschleppt werden – und da, wo Menschen ungeimpft sind, Epidemien auslösen. Da es bis zu zehn Tage dauert, bis Symptome auftreten, bleibt genug Zeit, weitere Menschen anzustecken. Masern sind mit durchschnittlich 16 bis 18 weiteren Infektionen pro Wirt die ansteckendste von Mensch zu Mensch übertragene Krankheit.
Dabei wäre Österreich hinsichtlich der Masernimpfung auf den ersten Blick gut versorgt. Die erste Teilimpfung erreicht rund 96 Prozent der Bevölkerung, die zweite, die für den kompletten Schutz notwendig wäre, allerdings nur mehr 84 Prozent.
Das heißt, für einen Schutz der Gemeinschaft fehlen 11 Prozentpunkte. Es gibt zwar immer wieder Diskussionen über eine allgemeine Impfpflicht in Österreich, der Gesetzgeber denkt aber nicht ernsthaft darüber nach; im Gegensatz zu vielen Ärzten und Organisationen wie etwa der Volksanwaltschaft, die eine verpflichtende Masernimpfung fordern. Damit würde man Italien und Frankreich folgen, dort wurde auf die schlechter werdenden Durchimpfungsraten mit einer neu eingeführten Impfpflicht für Masern reagiert.
Die Zahlen sind Hochrechnungen, da es keine gesicherten Daten, z.B. in Form eines nationalen Impfregisters, gibt .
Sowohl Italien als auch Frankreich liegen fernab der notwendigen 95 Prozent Durchimpfungsrate für die gesamte Bevölkerung. In Frankreich sind laut jüngsten Zahlen der WHO aktuell nur rund 80 Prozent der Bevölkerung mit einer Doppeldosis der Masernimpfung geschützt. Bei der letzten Masernwelle Mitte 2017 bis Mitte 2018 wurden 2.792 Infektionen mit drei Todesfällen gezählt.
In Italien zeigt sich ein ähnliches Bild: Zwar sind etwas mehr, nämlich 86 Prozent der Bevölkerung immunisiert, trotzdem kam es im vergangenen Jahr zu 2.718 Infektionen mit sieben Todesfällen. In beiden Ländern wurden als Konsequenz bestehende Impfpflichten um die Masernimpfung erweitert.
Seit dem vergangenen Schuljahr zahlen Eltern in Italien bis zu 500 Euro Strafe, wenn sie ihr Kind nicht impfen lassen. Der Impfstatus musste beim Eintritt in die Schule oder den Kindergarten gesundheitsbehördlich belegt werden. Mitte dieses Jahres wurde das bereits wieder abgeschwächt – seitdem reicht eine Selbstauskunft.
Ein Wahlversprechen der neuen italienischen Regierung, die Impfpflicht generell wieder abzuschaffen, wurde nicht durchgesetzt. Vielleicht auch deshalb, da die von der Vorgängerregierung eingeführte Impfpflicht für Masern bereits nach einem Jahr erste Erfolge vorweisen konnte. So stieg die Durchimpfungsrate bei Zweijährigen um 4,4 Prozent.
In Frankreich wird ebenfalls der Impfstatus von Kindern beim Eintritt in den Kindergarten oder die Schule kontrolliert. Zwar gibt es keine Strafe, und die Auswirkung der Impfpflicht auf die Masern-Durchimpfung wurde noch nicht gemessen; aber andere, schon länger bestehende Impfpflichten liefern Hinweise darauf, dass diese sich positiv auf die Durchimpfungsrate auswirken. Für Poliomyelitis, Tetanus und Diphterie gibt es in Frankreich seit den 40er Jahren Impfpflichten und seit 1985 einen bestehenden Schutz durch die Gemeinschaft. Die Behörden versprechen sich, dass das auch bei Masern funktionieren könnte, zumal sich in anderen Ländern, die die Impfpflicht für Masern schon länger eingeführt haben, zeigt, dass der Herdenschutz und die Impfpflicht korrelieren.
So gibt es in Kroatien, der Slowakei, in Slowenien, Tschechien und Ungarn bereits seit den 1960er Jahren eine Masern-Impfpflicht. In diesen Ländern verhalten sich die Impfpflicht und der Schutz der Gemeinschaft zeitlich zueinander. Gibt es das eine, ist kontinuierlich auch das andere gegeben. Das heißt, der Herdenschutz war, soweit es sich aus den verfügbaren Daten erkennen lässt, in den vergangenen zwei Jahrzehnten gegeben.
Jüngste und einzige Ausnahmen sind Slowenien und Tschechien. In Slowenien fiel man 2014 erstmals unter die notwendigen 95 Prozent. Der niedrigste Wert lag bei 93 Prozent. Auch Tschechien hat seit 2016 mit 93 und 2017 mit 90 Prozent keine Herdenimmunität mehr. Mit diesen Werten kommt man aber immer noch deutlich näher an die 95 Prozent als in Österreich mit 84 Prozent. Laut Auskunft der jeweiligen Gesundheitsministerien ist die immer höher werdende Anzahl von Impfgegnern ein Grund für den Rückgang. Mit Zahlen und Daten lässt sich diese Aussage freilich nicht belegen.
Wer seine Kinder in Kroatien nicht gegen Masern impfen lässt, zahlt bis zu 2.000 Kuna (rund 270 Euro) Strafe und darf sie nicht in den Kindergarten und in die Schule schicken; außer es gibt eine medizinische Begründung, sein Kind nicht impfen zu lassen. Seit die Impfung 1968 eingeführt wurde, ist sie verpflichtend und das Nichtimpfen an Sanktionen gebunden. Das kroatische Gesundheitsministerium setzt vor allem auf „die kontinuierliche Aufklärungs- und Vertrauensarbeit, die das medizinische Personal leistet und seriöse Quellen und Information zu Impfungen sowie PR-Arbeit als effektive Maßnahmen, hohe Durchimpfungsraten zu erzielen“, wie das Kommunikationsbüro auf Nachfrage erklärt. Seit 2001 ist die Bevölkerung in Kroatien immun – mit einem leichten Rückgang von 99-prozentiger Durchimpfungsrate im Jahr 2011 auf 95 Prozent im Jahr 2017.
In Ungarn erreicht man bei Masern Dosis zwei eine Durchimpfungsrate von 99 Prozent, das zeigen die Daten seit Aufzeichnung, 2000. Das Land bestraft das Nichtimpfen gegen Masern seit 1969. 1954 startete ein nationales Immunisierungsprogramm mit der Gratis-Impfung für Kinder. Die hohe Durchimpfungsrate seit dem Jahr 2000 lässt auf Erfolg dieser Maßnahme schließen. Die Pflicht gegen insgesamt elf Impfungen betrifft alle, die zumindest drei Monate in Ungarn leben. Wer der Pflicht nicht folgt, muss Strafe zahlen – der Impfstatus der Kinder wird kontrolliert, sobald sie in den Kindergarten oder die Schule kommen. Zwar werden sie nicht ausgeschlossen, verpflichtende Impfungen müssen aber schnellstmöglich nachgeholt werden. Auch die Auskunft der Eltern reicht nicht, es gibt einen Impfpass, der zur Überprüfung herangezogen wird.
Das tschechische Gesundheitsministerium hat die Masernimpfung 1969 verpflichtend eingeführt. Nichtimpfen wird mit bis zu 10.000 Tschechische Kronen (rund 387 Euro) sowie dem Ausschluss aus dem Kindergarten bestraft (Abgesehen vom Vorschuljahr, das verpflichtend ist). Den vorliegenden Daten ist zu entnehmen, dass es in Tschechien seit 2000 eine Durchimpfungsrate von 98 Prozent gibt, erst in den letzten zwei Jahren 2017 und 2016 erreichte man den Herdenschutz nicht.
In Slowenien ist die Masernimpfung seit 1968 verpflichtend. Wer seine Kinder nicht impfen lässt, muss zwischen 42 und 420 Euro Strafe zahlen. Von der Schule oder dem Kindergarten können sie aber nicht ausgeschlossen werden. Kontinuierlich erreicht man dort den Herdenschutz, erst 2014 fiel die Durchimpfungsrate unter die notwendigen 95 Prozent. Der niedrigste Wert war mit 93 Prozent aber noch deutlich höher, als die 84 Prozent, die man in Österreich erreicht.
Die Slowakei verpflichtet seit 1969 Eltern, ihre Kinder gegen Masern impfen zu lassen. 331 Euro Strafe müssen sie zahlen, wenn sie dieser Pflicht nicht nachkommen, und Sozialleistungen können verweigert werden. Die örtlichen Behörden kontrollieren den Impfstatus der Kinder jedes Jahr rund um den 31. August. Seit es Aufzeichnungen dazu gibt, erreicht die Slowakei einen kontinuierlichen Herdenschutz mit einer Durchimpfungsrate über 98 Prozent. Erst in den vergangenen zwei Jahren ging sie leicht zurück auf 97 Prozent.
Das Impfen in Österreich verpflichtend zu machen, ist rechtlich nicht so einfach. Rein juristisch gesehen, handelt es sich um einen Eingriff in die Integrität und ist demnach nur nach Einwilligung des Patienten möglich. Damit ist die rechtliche Diskussion aber noch nicht zu Ende, denn bei einer hochansteckenden Infektionskrankheit wie Masern ist nicht nur das individuelle, sondern auch das Wohl einer Gemeinschaft betroffen .
Zudem kann eine Maserninfektion schwerwiegende Folgeschäden nach sich ziehen – von einer nachhaltigen Schädigung des Immunsystems bis hin zu einer tödlich endenden Gehirnentzündung. Deswegen zählen die Masern auch zu den meldepflichtigen Infektionskrankheiten.
Hinzu kommt, dass die Entscheidung über das Impfen in den seltensten Fällen von den zu Impfenden selbst getroffen werden kann. Die Entscheidung obliegt den Eltern für ihre Kinder. Die Impfpflicht steht also im Spannungsfeld zwischen elterlicher Fürsorgepflicht, dem Recht auf Privatleben und Gemeinschaftsgedanken.
Das heißt aber nicht, dass der Entschluss, seine Kinder nicht zu impfen, in jedem Fall ohne Folgen bleibt. Während der Epidemie 2008 ermittelte die Staatsanwaltschaft Salzburg wegen des Verdachts auf Masernpartys. Die Ermittlungen wurden eingestellt, da sich dieser Verdacht nicht erhärten konnte. Rein rechtlich aber sind bei der fahrlässigen oder vorsätzlichen Infektion anderer mit einer meldepflichtigen Infektionskrankheit (was die Masern sind) Freiheitsstrafen von einem bis zu drei Jahren möglich.
Das heißt im Umkehrschluss, dass die Entscheidung, ob Eltern ihre Kinder impfen lassen oder nicht, frei bleibt. Bei einer nachgewiesenen fahrlässigen Infektion kann es allerdings zu Strafen kommen. Vereinfacht gesagt käme das einer „indirekten” Impfpflicht gleich.
„Impfungen stellen einen wichtigen Bestandteil der Gesundheitsvorsorge dar, deshalb werden auch alle im Kinderimpfprogramm empfohlenen Impfungen kostenlos zur Verfügung gestellt. Die Entscheidung, sein Kind impfen zu lassen, obliegt aber den Erziehungsberechtigten. Auch Erwachsene sollten sich – im Idealfall aus eigener Überzeugung, aber auch zum Schutz des Umfeldes – impfen lassen. Eine Impfpflicht für die gesamte Bevölkerung steht aber nicht zur Diskussion“, heißt es aus dem Pressebüro des Gesundheitsministeriums.
In Österreich verfolgt man also den Ansatz der Anreize, um der Impfmüdigkeit in der Bevölkerung entgegenzuwirken. Das Kinderimpfprogramm gibt es seit zwanzig Jahren. Es umfasst Gratisimpfungen für Kinder von null bis 15 Jahren. Zuständig für das Impfen, die Verteilung von Impfstoffen und die Dokumentation sind dabei die Bundesländer .
„Diese Umsetzung (die Durchführung der Impfungen, Anm.) ist länderweise unterschiedlich. So werden niedergelassene Ärzte beauftragt, zum Teil werden Amtsärzte herangezogen, zum Teil nehmen die Länder Schulärzte in Anspruch“, heißt es aus dem Gesundheitsministerium. Die Impfstoffkosten werden zu vier Sechstel vom Bund und zu je einem Sechstel vom jeweiligen Land und dem Hauptverband der Sozialversicherer getragen.
Es sind unterschiedliche Systeme entstanden – positiv auffallend ist Oberösterreich mit der lokalen Adaption des Mutter-Kind-Passes. In ganz Österreich müssen Eltern im Zuge des Mutter-Kind-Passes Untersuchungen ihrer Kinder nachweisen, um das Kinderbetreuungsgeld in voller Höhe zu bekommen. In Oberösterreich wird zusätzlich ein „Impfbonus“ in der Höhe von 375 Euro für Eltern, die ihre Kinder impfen lassen, ausgezahlt.
Der niedergelassene Arzt ist in Kombination mit dem Mutter-Kind-Pass die wichtigste Anlaufstelle in der Impfkette. Die Mutter-Kind-Pass-Zeitspanne beginnt in der Schwangerschaft und reicht bis zum sechsten Lebensjahr, dem Schuleintritt des Kindes. Fünf gynäkologischen Untersuchungen vor der Geburt, Blutuntersuchungen und Ultraschalluntersuchungen sind Bedingung fürs Kinderbetreuungsgeld (je nach Modell zwischen rund 14 und 66 Euro pro Tag). Ab der Geburt werden orthopädische, Hals-Nasen-Ohren-Untersuchungen und zwei Augenuntersuchungen vorgegeben. Der Arzt berichtet an die Gebietskrankenkasse, ob die im Mutter-Kind-Pass vorgeschriebenen Untersuchungen erfolgt sind; ist das nicht der Fall, wird die Mutter von der Gebietskrankenkasse mit einem Schreiben kontaktiert und daran erinnert, dass das Kinderbetreuungsgeld an die Untersuchungen gekoppelt ist. Erfolgen die vorgeschriebenen Untersuchungen, bekommt man die volle Summe.
Sind Eltern und Kinder erst einmal aus diesem System draußen, sind sie auch für das Gesundheitssystem nicht mehr so leicht greifbar. Auch deshalb fallen in diese Zeit die meisten Impfungen und – das spiegeln Daten aus der Steiermark – auf sie entfällt logischerweise auch der Löwenanteil gegebener Impfungen überhaupt. (Von rund 112.000 Impfungen in der Steiermark bei den Null- bis Sechsjährigen ingesamt wurden 2017 rund 109.000 vom niedergelassenen Arzt gemacht.)
Die 96 Prozent, die sich die erste Dosis der Masernimpfung verabreichen lassen, weisen darauf hin, dass es in Österreich gar nicht so sehr um Skepsis geht – man muss vielleicht gar niemanden zwingen, sich impfen zu lassen. Eine Studie aus dem Jahr 2017 aus Italien bestätigt, dass es größere Stellschrauben als die Impfskepsis geben dürfte. Dabei wurde untersucht, wie die Bevölkerung dem Thema Impfen gegenüber eingestellt ist. Dabei wurden 3.130 Eltern befragt, mit dem Ergebnis, dass nur 0,7 Prozent gegen das Impfen, 15,6 Prozent zögerlich und 83,7 Prozent dafür sind. Möglicherweise ist vielen Menschen nicht bewusst, dass die Masernimpfung aus zwei Dosen besteht und dass für die vollständige Immunisierung der Bevölkerung beide notwendig sind.
Ein feinmaschiges Netz aus wiederkehrendem Kontakt zwischen Arzt und Patient gibt es mit dem Mutter-Kind-Pass bereits. Beim Impfen respektive der Dokumentation gibt es jedoch einige Fehlerquellen: Patienten etwa, die den Impfpass beim Arztbesuch vergessen oder ihn gar verlieren. Oder Ärzte, die es aufgrund von Zeitmangel oder mangelnder Aufklärung nicht schaffen, den Patienten zu erreichen. Um das zu vermeiden, würde es eine lückenlose und digitale Dokumentation der Impfungen und Erinnerungsmechanismen in Kombination mit einem E-Impfpass brauchen.
„Wir haben gemerkt, dass alles, was mit Zwang behaftet wird, aus Skeptikern Gegner macht. Sie gehen dann nicht mehr zum Arzt und fallen gänzlich aus dem Gesundheitssystem“, sagt Rudolf Schmitzberger, Leiter des ÖAK-Impfreferats dazu. „Bei Erinnerungssystemen wie in Oberösterreich werden Eltern angeschrieben und kommen dann zur Untersuchung. Das erhöht die Frequenz der Arztbesuche und funktioniert deshalb besser.“
Volksanwalt Günther Kräuter hingegen sagt: „Wenn Appelle und Aufklärungskampagnen nicht zum Ziel führen, ist ein verpflichtender Impfschutz unumgänglich.“
Vielleicht braucht es einfach den „Impfbonus“ beim Mutter-Kind-Pass in Oberösterreich mit Erinnerungssystem für ganz Österreich. Eine Impfpflicht, angestoßen von nationaler Ebene, dürfte jedenfalls in Anbetracht der föderalen Zuständigkeit, des fehlenden elektronischen Impfpasses und nationaler Dokumentation schwer argumentierbar sein.
Christian May (Team TV) 
Elisabeth Woditschka (Team Recherche)
