Emma stammt aus Niederösterreich, sie ist 18 Jahre alt und will Ärztin werden. Inzwischen sieht man ihr nicht mehr an, dass sie an Magersucht und schweren Depressionen litt und mit ihrer Krankheit durch alle Instanzen der österreichischen Kinder- und Jugendpsychiatrie gereicht wurde. Drei Jahre lang. Heute gilt sie als geheilt. Der Weg ins neue Leben war jedoch ein Kampf mit dem System. Für Emma ging er letzten Endes auch deshalb gut aus, weil ihre Eltern über die nötigen finanziellen Mittel für die Behandlungen verfügten. Damit gehört sie aber zu einer Minderheit.
Im Normalfall gehen Patienten, wenn sie krank sind, in die Praxis eines niedergelassenen Arztes, zeigen ihre E-Card, und die Versicherung übernimmt die Kosten. Im Fachbereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist das jedoch in vielen Fällen gar nicht möglich. In ganz Österreich mangelt es an Fachärzten, in der Steiermark oder im Burgenland gibt es jeweils keinen einzigen Kinder- und Jugendpsychiater mit Kassenvertrag. In allen anderen Bundesländern liegt ihre Zahl weit unter dem laut Gesundheitsplan des Ministeriums notwendigen Niveau (siehe Grafik).
Wer es sich – wie Emmas Eltern – leisten kann, zahlt selbst und geht zu einem Wahlarzt. Allen anderen bleibt, sofern kein niedergelassener Kassenarzt verfügbar ist, nur die ambulante Therapie in einem Krankenhaus, oder die stationäre Aufnahme. Aber auch hier mangelt es an Plätzen.
Die Gründe für das unzureichende Angebot: Einerseits sind die angebotenen Kassenverträge unattraktiv, andererseits schaffen die Sozialversicherungen nicht ausreichend Kassenstellen. Die Ärzte verdienen nach eigenen Angaben zu wenig und haben, wegen der geringen Praxen-Dichte und der hohen Patientenzahl, wenig Zeit für den einzelnen Patienten. Viele Mediziner wechseln deshalb in das Wahlarztsystem. Oft sehen Patienten selbst aber ohnehin keinen Grund für einen Arztbesuch. Auch Emma hat ihre Situation lange verkannt: „Ich wollte nicht sehen, dass ich krank war, und auch die Lehrer haben nichts gesagt. Bis eine meiner Cousinen mein Untergewicht angesprochen hat. Sie war immer ein Vorbild für mich, und weil sie von ihrer eigenen Therapie erzählt hat, habe ich es nicht mehr so schlimm gefunden, eine Therapie zu machen.“
Ohne Überweisung eines Facharztes zahlt die Krankenkasse aber keinen Kostenzuschuss für eine Therapie. Und selbst wenn, dann übernehmen Kassen nur einen Teil der entstandenen Kosten. Die Wiener Gebietskrankenkasse zahlt zum Beispiel nur 28 Euro pro Therapiestunde. Üblicherweise kostet eine Sitzung bei einem Psychotherapeuten aber zwischen 60 und 120 Euro. Wöchentliche Sitzungen, wie sie in ernsten Fällen nötig wären, könnten sich viele Familien deshalb nicht leisten.
Die Diagnose stellen Kinder- und Jugendpsychiater, die Behandlung wird aber oft von Psychotherapeuten übernommen. Das sind Psychologen, die auf die Behandlung von Verhaltensstörungen spezialisiert sind.
„Anfangs“, sagt Emma heute, „hat mir die Therapie gut getan“. Immer öfter kamen jedoch auch Phasen, in denen es ihr deutlich schlechter ging. Deshalb begann sie aufgrund ihrer Magersucht eine zweite ambulante Therapie im Krankenhaus. Emma begann ihre Essstörung zu überwinden, doch ihre Depression wurde schlimmer. Als die Therapeutin meinte, sie könne die Sicherheit Emmas aufgrund ihrer Suizidgefahr nicht mehr gewährleisten, entschieden ihre Eltern: Emma muss auf eine kinder- und jugendpsychiatrische Station.
Dafür musste Emma freilich erst ein Platz im Krankenhaus zugewiesen werden. In diesem Fall in Niederösterreich, wo nur 124 stationäre Plätze im gesamten Bundesland vorhanden sind. Wie bei niedergelassenen Ärzte gibt es auch bei stationären Therapieplätzen einen übergeordneten Versorgungsplan. Pro 1.000 Einwohner sind für die Kinder- und Jugendpsychiatrie zwischen 0,08 und 0,13 Betten vorgeschrieben. Im Burgenland – zum Beispiel – würde das 24 bis 38 Betten bedeuten, tatsächlich kann aber kein einziges Krankenhaus im Burgenland Patienten der Kinder- und Jugendpsychiatrie aufnehmen. Es gibt schlichtweg keine Plätze. Und auch in den anderen Bundesländern wird diese laut Österreichischer Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie fast nie erreicht. In Niederösterreich fehlen zum Beispiel 40 Plätze. Auch wenn die Versorgung in den vergangenen Jahren verbessert wurde.
Für Emma war der Aufenthalt im Krankenhaus ein Weckruf. Sie akzeptierte nach einigem Widerstand die Therapie, die auch ihre Wirkung zeigte.
Depressionen und psychische Verarbeitungsstörungen wie in Emmas Situation können zu Suizidgedanken führen. Behandlungen und Gespräche zur Verarbeitung bieten Betroffenen und Familienangehörigen Hilfe. Gesprächsangebote und Beratungsstellen finden Sie beispielsweise hier.
Der stationäre Aufenthalt im Krankenhaus bedeutet einen Bruch mit dem Alltag. Damit dieser nicht komplett gestört wird, wird vormittags für die meisten Patienten eine Art Schulunterricht angeboten, Kinder und Jugendliche lernen dort über Altersstufen hinweg gemeinsam. Die Nachmittage sind für Therapie vorgesehen, bei ambulanten Therapien handelt es sich meist um vier Stunden pro Tag. Auch für stationäre Patienten werden Gesprächstherapie, Musiktherapie oder künstlerische Therapie angeboten. Einen wichtigen Beitrag leistet auch der Austausch mit anderen Betroffenen, um das Stigma der eigenen Erkrankung zu reduzieren.
Bei Verhaltensstörungen wie Essstörungen, Depressionen oder Angststörungen kann grundsätzlich mit einer ambulanten Therapie viel gelöst werden. So wie Emma die Magersucht in ambulanter Therapie überwand. Bei ihrer Depression genügte es allerdings nicht. Die Wahl der Therapie war also nicht nur von ihr als Patientin abhängig, sondern auch vom Krankheitsverlauf.
Tatsächlich finden die meisten Behandlungen in Krankenhäusern im stationären Rahmen statt. Doch auch hier gibt es starke regionale Unterschiede. In Wien etwa ist die Quote mit fast 90 Prozent besonders hoch, in Niederösterreich dagegen werden nur zwei Drittel der Patienten der Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär behandelt.
Die genauen Ursachen für diese Verteilung sind unklar. Weder das Gesundheitsministerium noch die Krankenhausbetreiber machen dazu Angaben. Es ist aber nicht unwahrscheinlich, dass Geld dabei eine Rolle spielt. Denn ambulante Behandlungen bringen den Spitälern weniger Mittel als stationäre. Nur zum Vergleich: Ein Nachmittag Therapie ist für eine Spitalsambulanz im Bundesschnitt 280 Euro wert. Ein Tag stationärer Aufenthalt jedoch 770 Euro.
Neu ist im Jahr 2019, dass ambulante Leistungen bezahlt werden. Zumindest in der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurden tagesklinische Aufenthalte auch schon früher abgerechnet. Dennoch: Die Punkteverteilung macht stationäre Aufenthalte aus finanzieller Sicht wesentlich attraktiver. So bringen stationäre Patienten der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Durchschnitt 640 Punkte, also vereinfacht gerechnet (Plustext: Tatsächlich handelt es sich hier um eine Annäherung basierend auf dem bundesweiten Durchschnitt der LKF-Kostenersätze. Nicht berücksichtigt werden die unterschiedlichen Gewichtungen zwischen Krankenhäusern in einzelnen Bundesländern, die tatsächlich bezahlte Summe kann daher abweichen) um rund 770 Euro pro Tag.
In der tagesambulanten Betreuung dagegen werden niedrigere Summen bezahlt. Diese dienen oft als Übergangslösung, dass Patienten beispielsweise nach der Entlassung den Tagesablauf des stationären Aufenthalts beibehalten können. Das wäre etwa der Fall gewesen, wenn Emma nach ihrer Entlassung weiterhin in den Unterricht im Krankenhaus gegangen wäre und jeden Nachmittag Therapiestunden im Krankenhaus gehabt hätte. So hätte das Krankenhaus für jeden Vormittag Unterricht 389 Punkte und für die nachfolgende Therapie 233 Punkte erhalten, also zwischen 280 und 460 Euro. Nur, wenn Patienten beide Therapieformen in Anspruch nehmen, nähert sich die Summe an die des stationären Aufenthalts an.
Das LKF-System (LKF steht für Leistungsorientierte Krankenhaus Finanzierung) dient zur einheitlichen Abrechnung von Leistungen für Krankenhäuser. So erstellt jedes Krankenhaus anhand des Katalogs des Gesundheitsministeriums eine Aufstellung der Leistungen beziehungsweise Behandlungen, um für die erbrachte Arbeit bezahlt zu werden. In jedem Bundesland ist ein eigener Landesgesundheitsfonds für die Auszahlung verantwortlich. Das Budget des Fonds setzt sich üblicherweise auf Zahlungen der Sozialversicherungen, der Bundesländer und des Gesundheitsministeriums zusammen. Da es in jedem Bundesland andere Regeln zur Auszahlung gibt (wie etwa eine Punktegewichtung je nach Krankenhaus) können die Finanzaufstellungen von Krankenhäusern aber nicht genau verglichen werden.
Das LKF-System sieht eine bestimmte Punkteanzahl pro Leistung vor, anhand dessen wird berechnet, wie viel Geld ein Krankenhaus verdient. Vereinfacht gesagt waren das 2016 im Bundesschnitt 1,20 Euro pro LKF-Punkt.
Emmas Aufenthalt im Spital war mit fünf Wochen Dauer vergleichsweise lang, aber schlussendlich erfolgreich. Im Durchschnittlich lag die Aufenthaltsdauer 2016 laut Gesundheitsministerium bei 8,05 Tagen. Grundsätzlich bleibt sowohl die Frage nach einem stationären Aufenthalt als auch nach dessen Dauer eine Ermessensfrage der Ärzte wie Paul Plener, Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie am Wiener AKH erklärt:
Auch wenn die 18-jährige Emma aus Niederösterreich aufgrund der finanziellen Möglichkeiten ihrer Eltern Glück hatte, zeigt ihre Krankengeschichte deutlich, woran die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung in Österreich krankt:
Bei Emma wurde das mit ihrem stationären Aufenthalt verhindert. Sie gilt dank der Behandlungen heute als psychisch gesund. Aber viele Patienten bekommen oft nicht so schnell einen stationären Platz. Viele andere können sich auch die hohen Kosten der ambulanten Therapie außerhalb eines Krankenhauses nicht leisten. Dabei scheint laut Kinder- und Jugendgesundheitsberichtdes Ministeriums der Bedarf für Leistungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie seit den 1990ern zu steigen. Aufgrund der schlechten Datenlage können nur Teilanalysen erstellt werden, grob gesagt wird aber bei zehn Prozent der Kinder- und Jugendlichen von einem Behandlungsbedarf ausgegangen. Insgesamt haben in Österreich laut einer Studie der Universität Wien und des Ludwig Boltzmann Instituts rund 35 Prozent aller Kinder und Jugendlichen eine hohe Wahrscheinlichkeit, zumindest einmal im Leben psychisch zu erkranken. Besonders häufig sind Angststörungen, Depressionen und Störungen der neurologischen Entwicklung.
Die Stadt Wien will deshalb zusätzliche Zentren einrichten, die ambulante psychiatrische Versorgung für Kinder und Jugendliche zur Verfügung stellen. Ähnliche Pläne gibt es in der Steiermark, und auch im Burgenland gibt es ein Netzwerk zur kinderpsychiatrischen Versorgung der Bevölkerung. Diese Systeme funktionieren allerdings abseits des Gesundheitssystems, die Bundesländer übernehmen so Infrastruktur und Finanzierung – Aufgaben, die dem Gesundheitsministerium und den Sozialversicherungen zufallen. Das wird auch in Zukunft den Einblick in die tatsächliche Gesundheitsversorgung erschweren und die Finanzen weiterhin intransparent halten. Das wird auch in Zukunft die Bedarfserhebung erschweren und damit einer Verbesserung der Versorgung von Patienten wie Emma kaum zuträglich sein. Denn fünf Wochen im Krankenhaus reichen alleine nicht zur Heilung. Wenn man diesen Platz denn überhaupt bekommt.
Stefanie Braunisch 
Uta-Regina Hauft 
Pamela Milkowski
