Die Lebenserwartung steigt kontinuierlich, und mit ihr wächst der Anteil der älteren Bevölkerung. Diese demografische Entwicklung stellt das Pflegesystem vor eine große Herausforderung – auch im Bereich der Finanzierung. Im Unterschied etwa zu Deutschland gibt es in Österreich keine staatliche Pflichtversicherung im Pflegebereich, da das heimische Sozialsystem derzeit anders organisiert ist. Im aktuellen Regierungsprogramm findet sich auch ein klares Bekenntnis zur Steuerfinanzierung und damit gegen eine staatliche Pflegeversicherung.
Derzeit sind 18,5 Prozent der Österreicher über 65 Jahre alt, im Jahr 2030 werden es bereits über 23 Prozent sein.
Obwohl das Pflege- und das Gesundheitssystem viele Berührungs- und Überschneidungspunkte haben, werden sie unterschiedlich finanziert. Im Bereich der Sozialversicherung zahlen die Versicherten eigene Beiträge für die Risiken Krankheit, Unfall und Pension. Auch für eine drohende Arbeitslosigkeit werden entsprechende Beiträge gezahlt. Die Pflege wird demgegenüber hauptsächlich steuerfinanziert.
Die Pflege betrifft – wie das Sozial- und Gesundheitssystem im Allgemeinen – alle staatlichen Ebenen.
Im Wesentlichen übernimmt der Bund die Geldleistungen – vor allem in Form des Pflegegeldes – und leistet darüber hinaus Finanzierungszuschüsse über den allgemeinen Finanzausgleich. Die Länder stellen ihrerseits Sachleistungen – vor allem die mobile und stationäre Pflege – zur Verfügung beziehungsweise finanzieren diese mit den Gemeinden als Träger der Sozialhilfe. In die Finanzierung der Heimplätze – die teuerste Betreuungsform – sind alle drei Gebietskörperschaften eingebunden. In Summe kostete der Pflegebereich die öffentliche Hand im Jahr 2016 über 5 Milliarden Euro.
Das Mittel der Wahl, um solche Querschnittsmaterien zu regeln, ist eine sogenannte 15a-Vereinbarung zwischen dem Bund und den Ländern. Diese regelt im konkreten Fall sowohl die Versorgung als auch die Finanzierung. Beispiele hierfür sind etwa die Vereinbarung über gemeinsame Maßnahmen für pflegebedürftige Personen beziehungsweise über die gemeinsame Förderung der 24-Stunden-Betreuung.
In kaum einem anderen öffentlichen Ausgabenbereich werden in den kommenden Jahren die Ausgaben so stark steigen wie in der Pflege. Das WIFO rechnet für den Bund mit einer Zunahme um 67 Prozent bis 2050 auf 4,2 Milliarden Euro (2015: 2,5 Milliarden). Für Länder und Gemeinden fällt dieser Anstieg um 360 Prozent auf 9 Milliarden Euro (2015: 2 Milliarden) deutlich dramatischer aus. Selbst wenn man das Wirtschaftswachstum berücksichtigt, geht der Rechnungshof mit einem Anstieg der öffentlichen Pflegeausgaben bis 2060 auf 3,1 bis 3,4 Prozent des BIP (2015: 1,8 Prozent) aus – also fast eine Verdoppelung.
Die Abschaffung des Pflegeregresses wird die Finanzierungsprobleme weiter verschärfen. Der Rechnungshof kritisierte damals, dass dieser politische Beschluss „ohne Begleitmaßnahmen und ohne Gesamtkonzept erfolgt ist und der starke Finanzierungsdruck im Bereich der Pflege noch weiter erhöht wurde“.
Das Problem wird dadurch weiter verschärft, dass eine Gesamtstrategie für sämtliche Bereiche der Pflege (stationäre Pflege, mobile Pflege, 24-Stunden-Betreuung etc.) fehlt. Nicht nur das, auch eine Bedarfsplanung existiert nicht.
Wie kann also die Pflege in den nächsten Jahren und Jahrzehnten finanziert werden? Als Basis der hier erläuterten Varianten wird davon ausgegangen, dass auch in Zukunft die Menschen in vergleichbaren Lebenslagen die gleichen Leistungen benötigen und auch erhalten werden, dass sich die Leistungen des Staates also in Zukunft nicht verbessern oder verschlechtern. Es wären auch massive Eingriffe nötig, um die Kosten nicht explodieren zu lassen.
Würde man etwa das Pflegegeld um zehn Prozent senken, wäre der Gesamtaufwand dennoch höher, wenn die Zahl der Pflegegeldbezieher um zwanzig Prozent steigt. Dass der Staat in Zukunft mehr Geld für Pflege ausgeben müssen wird, scheint fast alternativenlos.
Möglichkeit eins wäre simpel: Gar nichts tun. In der aktuellen Hochkunjunkturphase können entsprechende Mehrkosten durch Budgetüberschüsse finanziert werden, ohne dass der Reformdruck zunimmt. In wirtschaftlich angespannten Zeiten wären schlimmstenfalls neue Schulden zur Ausgabendeckung nötig. Die zweite Möglichkeit lautet, woanders einzusparen, um die Pflegemehrkosten abzufangen. Um die oben dargestellten 8,7 Milliarden Euro aufzustellen, müsste man, um ein paar Beispiele zu nennen, von der Summe her etwa das Bildungsbudget halbieren oder sämtliche Ausgaben für die allgemeine öffentliche Verwaltung, oberste Regierungs- und Verwaltungsstellen und gesetzgebende Organe sowie Finanz- und Steuerverwaltung streichen.
Der Staat wird also vermutlich nicht darum herumkommen, sich neue Einnahmequellen zu suchen. Es müssten bestehende Steuern erhöht oder neue Steuern eingeführt werden. In diesem Zusammenhang war immer wieder von Vermögenssteuern – etwa der Erbschaftssteuer – die Rede, die in der aktuellen Regierungskonstellation freilich nicht infrage kommen werden.
Die Pflege aus den bestehenden Sozialversicherungsbeiträgen zu finanzieren, scheint in Anbetracht der Unterfinanzierung des Pensionssystems und der Geldknappheit im Krankenversicherungsbereich unmöglich. Es müssten also zusätzliche neue Beiträge vorgeschrieben werden.
Eine Pflichtversicherung in diesem Bereich wird zumeist analog zur Sozialversicherung diskutiert – also in Form von Beiträgen der Versicherten. Dadurch allerdings steigen die Lohnnebenkosten, und der Faktor Arbeit, der in Österreich im internationalen Vergleich bereits hoch besteuert ist, wird zusätzlich belastet.
Auch eine Versicherung in dieser Form garantiert dann aber keine ausreichende Finanzierung, wie der Vergleich mit den Pensionen zeigt, wo der Staat zusätzlich zu den Versicherungsbeiträgen jährlich rund zehn Milliarden Euro aus Steuermitteln zuschießen muss.
Ein Pflegefonds schließlich wäre keine Finanzierungsvariante, sondern eine Form der Geldverteilung, da für die Dotierung des Fonds das Geld durch eine der aufgeführten Varianten hereinkommen muss. Gegenwärtig ist der Pflegefonds in Österreich mit 366 Millionen Euro dotiert und bis 2021 gesichert. Der Fonds ist ein Zweckzuschuss an die Länder zur Sicherung und zum bedarfsgerechten Aus- und Aufbau des Betreuungs- und Pflegedienstleistungsangebots in der Langzeitpflege. Die Mittel dafür werden zu zwei Dritteln vom Bund und zu einem Drittel von den Ländern und Gemeinden aufgebracht. Hilfsorganisationen fordern, dass der Fonds in ein fixes Gesetz umgewandelt wird.
Deutschland hat 1995 nach einer fast zwanzigjährigen Debatte die Pflegepflichtversicherung als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Alle Krankenversicherten zahlen zusätzlich 2,55 Prozent des Einkommens ein (Kinderlose zahlen zusätzlich 0,25 Prozent). Um eine nachhaltige Finanzierung zu gewährleisten, musste der Beitragssatz bereits angehoben werden. Die Beiträge teilen sich Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Um die damit verbundene Belastung für die Wirtschaft abzufedern, wurde ein Feiertag – der Buß- und Bettag – abgeschafft.
Die gesamten Einnahmen lagen 2017 bei über 36 Milliarden Euro. Die Pflegeversicherung deckt nicht alle Kosten der Pflege ab. Pflegebedürftige beziehungsweise Angehörige müssen oft zusätzlich Eigenbeiträge leisten, weshalb sie häufig als Teilkostenversicherung bezeichnet wird.
§ 4 Absatz 2 des deutschen Sozialgesetzbuches:
„Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.“
Auch in Österreich bestehen die Kosten eines Pflegeheimplatzes aus der sogenannten Hotelkomponente (Verpflegung und Unterkunft) und dem Pflegeanteil. Der Pflegeanteil in Österreich orientiert sich an der Pflegebedürftigkeit und somit dem Pflegegeld.
Nach der Nationalratswahl 2017 forderte der Rechnungshof, dass die kommende Regierung „endlich eine Grundsatzentscheidung“ treffen müsse, „wie die Pflege in Österreich nachhaltig finanziert werden soll“; genauso forderte er ein „Gesamtkonzept für die Planung und Sicherstellung der Pflege“. Ein Jahr und ein Regierungsprogramm später ist eine derartige Grundsatzentscheidung genauso wenig bekannt wie ein Gesamtkonzept.
Auf Nachfrage antwortet das Sozialministerium, dass an der Vergabe einer Studie zur zukünftigen Finanzierung der Pflege zwecks „Aktualisierung des bestehenden umfangreichen Datenmaterials zur Finanzierung der österreichischen Pflegevorsorge und zur Darstellung möglicher Finanzierungsmodelle“ gearbeitet wird. Die Ergebnisse dieser Studie sollen die Grundlage für eine politische Entscheidung für die künftige Finanzierung bilden. Darüber hinaus werden mit den Ländern weitere Maßnahmen zur Attraktivierung der Pflege und Betreuung zu Hause geprüft. Die Thematik soll in einem nächsten Schritt im Rahmen der Sitzung des Arbeitskreises für Pflegevorsorge am 5. Dezember 2018 behandelt werden.
Das Regierungsprogramm sieht als nachhaltige Qualitätssteigerung bei Pflege und Betreuung vor: „Pflege und Betreuung ist für alle Menschen in Österreich in bestmöglicher Qualität nachhaltig sicherzustellen. Mit einem klaren Bekenntnis zur Steuerfinanzierung aus einer Hand muss garantiert werden, dass das Geld bei den Menschen ankommt und nicht in den Strukturen versickert. Dabei ist ein Modell bis Ende der Legislaturperiode zu entwickeln.“
Unter anderem ist vorgesehen:
Aus Expertensicht wäre es überhaupt problematisch, die Pflege und ihre Finanzierung isoliert zu betrachten – weil sie so eng mit dem Gesundheitssystem verwoben ist. Die Lösung für die Zukunft sollte daher auf einer höheren Ebene – gemeinsam mit dem Gesundheitsbereich – gefunden werden. Das Problem: Auch dort herrscht das, was der Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer als ein „gewachsenes Kompetenzwirrwarr“ bezeichnet.
In einem System, in dem bereits zwischen den Ambulanzen, dem stationären Spitalsbereich und den niedergelassenen Ärzten die Kosten hin- und hergeschoben werden, spielt auch die Pflege eine große Rolle. Die finanzielle Verantwortung ist dabei wie bei der Pflege zwischen dem Bund, den Ländern und der Sozialversicherung verteilt.
Ein alter Mensch kommt mit einem Schlaganfall ins Spital: Die Kosten tragen Bund/Land /Gemeinde und Sozialversicherung.
Er ist nachher pflegebedürftig. Über die Höhe des Pflegegeldes entscheidet ein Arzt, den die Sozialversicherung bezahlt; das Pflegegeld zahlt dann der Bund.
Im Anschluss an den Spitalsaufenthalt ist nach Meinung der Spitalsärzte (bezahlt von Bund/Land/Gemeinde und Sozialversicherung):
Wenn unser Schlaganfallpatient ein Einfamilienhaus besitzt, musste er bis zur Abschaffung des Pflegeregresses die Heimkosten selbst tragen. Die Abschaffung hat zwar der Bund beschlossen, da die Heimplatzfinanzierung aber hauptsächlich durch Land und Gemeinden erfolgt, müssen diese nun die Mehrkosten tragen. Dies ist der Grund für die seither geführten Debatten auf politischer Ebene über die Abgeltung dieser zusätzlichen finanziellen Belastung.
Im Rahmen einer Arbeitsgruppe zur Verwaltungsreform haben im Jahr 2010 Experten aus dem Rechnungshof, dem WIFO (Österreichisches Institut für Wirtschaftsforschung), dem IHS (Institut für höhere Studien), dem Staatsschuldenausschuss und dem KDZ (Zentrum für Verwaltungsforschung) auf die Problematik der getrennten Aufgaben-, Ausgaben- und Finanzierungsverantwortung hingewiesen. Denn diese bewirkt einen fehlenden Anreiz für einen sparsamen Mitteleinsatz und es wird in erster Linie versucht, die eigenen Kosten möglichst gering zu halten – ohne Effizienzen im Gesamtsystem zu berücksichtigen. Für die Pflege gilt bislang dasselbe.
„Eine Mischfinanzierung erhöht den Koordinations- und Steuerungsaufwand oder führt zu nicht ausreichend abgestimmten und daher wenig zielgerichteten Maßnahmen. Die bestehende Kompetenzaufteilung bzw. Kompetenzzersplitterung führten zu einem uneinheitlichen Vollzug, zu Benachteiligungen einzelner Bürger, zu Strukturproblemen und einem erhöhten Verwaltungsaufwand durch Doppelgleisigkeiten“, so die Expertengruppe weiter.
Gabriel Hellmann (Projektleitung) 
Stefanie Braunisch (Team Recherche) 
Jane Hardy (Team TV) 
Elisabeth Pfneisl (Team TV) 
Thomas Trescher (Team Recherche)
