Dass unser Pflegesystem ein Finanzierungsproblem hat, steht außer Streit. 456.000 Menschen sind in Österreich auf Pflegeleistungen angewiesen. Im Jahr 2050 sollen es 750.000 Pflegebedürftige sein. Die öffentliche Hand gibt schon jetzt im Jahr 5 Milliarden Euro für den Pflegebereich aus, 2050 rechnet man mit Ausgaben von 13,2 Milliarden Euro . Die Abschaffung des Pflegeregresses schlägt jährlich mit zusätzlich rund 340 Millionen Euro im Jahr zu Buche, für die der Bund aufkommen wird. Die Pflegegeld-Valorisierung, die am Dienstag im Nationalrat beschlossen wurde, bedeutet weitere 50 Millionen Euro Mehrkosten pro Jahr.
An der Frage, wie diese Finanzierungslücke geschlossen werden kann, scheiden sich, je nach ideologischer Prägung, die Geister.
Der jüngste Vorschlag kommt von der ÖVP. Die ins Spiel gebrachte Pflegeversicherung soll eine zusätzliche fünfte Säule im Sozialversicherungsbereich bilden.
Der Vorschlag sieht die Einführung einer fünften Säule in der Sozialversicherung vor. Neben Kranken-, Pensions-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung soll eine Pflegeversicherung eingeführt werden. Dafür soll die AUVA (Allgemeine Unfallversicherungsanstalt) zur AUPVA (Allgemeinen Unfall- und Pflegeversicherungsanstalt) weiterentwickelt werden. Da Unfälle am Arbeitsplatz seltener werden (1980: 225.000, 1990: 210.000, heute: 120.000 Arbeitsunfälle) würden laut ÖVP mehr Mittel in der Unfallversicherung frei. Diese Mittel sollen nun dafür eingesetzt werden, die steigenden Kosten der Pflege zu bedecken.
Der Unfallversicherungsbeitrag ist Teil der Lohnnebenkosten. Die ÖVP will jedoch keine Erhöhung der Steuer- und Abgabenquote, sondern eine Neuorganisation der bestehenden Mittel aus Steuern und Abgaben in der AUPVA. Sprich, ein Teil der Abgaben für die Unfallversicherung soll für die neue Pflegeversicherung verwendet werden. Das Jahresbudget der Unfallversicherungsanstalt liegt derzeit bei 1,2 Milliarden Euro.
Aktuell zahlen Arbeitgeber 1,2 Prozent der Lohnsumme in die Unfallversicherung ein. Ihr Beitrag wurde erst heuer von 1,3 auf 1,2 Prozent gesenkt – damit entgingen der AUVA Beiträge von 100 Millionen Euro im Jahr.
Neben dieser Umschichtung sollen bisherige Budgetmittel für die Pflege auf Bundesebene erhalten bleiben. Das neue Pflegegeld soll aber über die AUPVA administriert werden (auch der Pflegefonds und andere Geldmittel auf Bundesebene). Weiters soll diese AUPVA die Administration und Abrechnung mit den mobilen Diensten neu organisieren, mit dem Ziel Einsparungen durch Vereinfachungen und weniger Bürokratie zu erreichen. Abgewickelt würde dies über die E-Card.
Wie bei jedem Reformvorstoß im Pflegesystem hagelte es von allen Seiten Kritik. Das war auch 2017 beim Reformvorschlag der damaligen SPÖ-ÖVP-Regierung ähnlich, der einen gemeinsamen Finanzierungstopf aus Mitteln der Länder und des Bundes vorsah. Vereinheitlichungsversuche der Versorgung in den neun Bundesländern, die für die Einrichtung von Pflegeheimen und den Ausbau der mobilen Dienste zuständig sind, verliefen im Sand. Der damalige SPÖ-Vorschlag, eine Erbschaftssteuer einzuführen, scheiterte.
In der aktuellen Reformdebatte standen einander am Ende zwei eher populistische Schlagwörter gegenüber: Pflegeversicherung und Millionärssteuer. Erstere pries ÖVP-Chef Sebastian Kurz als zusätzliches Finanzierungsmodell und als eine bürokratisch schlankere Lösung für das System. Eine „Millionärssteuer“ forderte daraufhin Arbeiterkammer-Präsidentin Renate Anderl als Gegenfinanzierung für einen Teil der Pflegekosten, und als klassisch-ideologischen Appell in Sachen Solidarität.
Warum der große Entwurf in der Pflegedebatte ausbleibt, zeigt ein Blick auf die ideologischen Zugänge und zwei eher grundsätzliche Fragen: Wie groß soll die Fürsorge des Staates sein? Wo endet die Verantwortung jedes Einzelnen, vorzusorgen? Mit diesen Fragen hat sich die Schweizer Philosophin Barbara Bleisch intensiv auseinandergesetzt. In ihrem Buch „Was schulden wir unseren Eltern?“ kommt sie zu dem Ergebnis, dass wir ihnen nichts schulden.
„Kinder haben um ihre Existenz nicht gebeten, und die Kinder aufzuziehen war die Pflicht der Eltern“, so Bleisch. Außerdem hätten nicht alle Kinder fürsorgliche Eltern. Sie hält nichts davon, Kinder im Erwachsenenalter generell als moralische Schuldner ihrer Eltern zu sehen. Konkret zur Pflegeleistung befragt, meint Bleisch, dass es keine Grundlage dafür gebe, dass die Gesellschaft die Kinder in die Pflicht nehmen könnte. Sollte eine Gesellschaft auf diese Tragfähigkeit der Familienbande setzen, sollte sie auch dazu bereit sein, „erwachsene Kinder in dieser Aufgabe zu unterstützen“.
Sie führt weiters aus: „Insofern sind gesellschaftliche Bemühungen, Personen, die ihre Eltern pflegen möchten, Betreuungszeit zur Verfügung zu stellen, zu begrüßen – analog zur Betreuungszeit, die Eltern zugestanden wird, die ihre Kinder selbst betreuen möchten. Allerdings dürfen entsprechende Angebote keinesfalls mit einem gesellschaftlichen Druck einhergehen, die entsprechende Unterstützung auch tatsächlich zu leisten, denn dafür fehlt die moralische Rechtfertigung.“
Der Staat unterstützt die Pflegebedürftigen finanziell und mit Sachleistungen. Wie groß diese Unterstützung sein soll und in welcher Form sie geleistet wird, darüber gehen die Meinungen auseinander. Der Philosoph Konrad Paul Liessmann argumentiert in seinem Band „Der Staat: Wie viel Herrschaft braucht der Mensch?“, dass es dabei um die Frage geht, wie sehr der Staat fürsorglich, wohlwollend sein soll und gleichzeitig auch darum, wie wenig Staat man braucht, wenn es um die Freiheit des Menschen geht. Diese Zweischneidigkeit analysiert er wie folgt: „Der Staat, so scheint es, ist die Gefahr – aber, und dies macht die Sache so vertrackt, mitunter dann doch das Rettende.“
Wie sehr kann der Staat heute noch für- und versorgen im Sinne eines rettenden Sozialstaats? Der deutsche Soziologe Heinz Bude hat sich dafür die Entwicklung unseres „Staatsglaubens“ angesehen, die er in fünf Phasen seit 1945 festmacht:
Nach einem „notwendigen Staat“, der nach dem Zweiten Weltkrieg für Ordnung sorgte, einem „erweiterten Staat“, der ab den 1960ern gerne Wohlfahrtsstaat genannt wird, entwickelte sich in den 1970er Jahren der „gefräßige Staat“ aufgrund steigender Kosten seines Vorgängermodells. Er muss nun immer neue Einnahmequellen finden, um die immer neu hinzugekommenen gesellschaftlichen Aufgaben zu finanzieren, zu denen Chancengleichheit, Armutsbekämpfung, Sicherung von Pensionen und Integrationen von Migranten zählen.
Weil der „gefräßige Staat“ das schlicht gesagt wirtschaftlich nicht stemmen kann, wandelt er sich nach den 1980ern zum „launigen Staat“, der je nach Wahlergebnis und politischer Stimmung einmal die, einmal die andere Gesellschaftsgruppe bevorzugt, weil seine Ressourcen längst nicht mehr für alle ausreichen. Heute sieht Bude einen „freundlichen Staat“, der sich seinen Bürgern als Ratgeber verkauft.
Er legt ihnen mit Nachdruck und Tricks ein Verhalten näher, das er erwünscht – aber nicht mehr selbst finanzieren kann. Stichwort „Nudging“, also das Anstoßen kluger Entscheidungen. Beim Thema Pflege wäre es etwa ein Anstoßen zu einer Pflegeversicherung, einer privat abgeschlossenen.
Es genau dieses Pflege-Dilemma des Staates, einerseits immer mehr Leistungen erfüllen zu sollen, andererseits nur über begrenzte Ressourcen zu verfügen, das je nach ideologischer Grundausrichtung sehr unterschiedlich aufgelöst werden kann, wie der Wiener Philosoph Georg Schildhammer erklärt.
Je nach ideologischer Haltung heißt das: Linke tendieren bei der Pflege zu einem überwiegend steuerfinanzierten System, in dem alle verpflichtet sind, solidarisch für die Allgemeinheit aufzukommen. Reiche würden stärker belastet, Arme würden profitieren. Konservative und Wirtschaftsliberale bevorzugen dagegen ein Pflegesystem, das stärker auf die Eigenverantwortung des Bürgers setzt, etwa in Form von zusätzlichen Versicherungen oder von Pflegegeldkonten, die zum Beispiel in Singapur eingeführt wurden.
Insgesamt liegt Österreich im europäischen Vergleich in Sachen „Organisationsgrad“ und „finanzielle Ausstattung“ des Pflegesystems im Mittelfeld (Studie des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung). Wir liegen in etwa gleichauf mit Lettland, England, Spanien. Organisatorisch ähnlich, aber finanziell besser ausgestattet sind Italien, Finnland und Slowenien. Finanziell und organisatorisch besser schneiden Frankreich und Deutschland ab, top sind die Niederlande, Schweden, Belgien und Dänemark.
Laut Europäischer Kommission investiert Österreich mit 1,3 Prozent des BIP in den Pflegebereich eher wenig, hat aber mit 6,5 Prozent des BIP im Vergleich sehr hohe Kosten (Tabelle mit Länder-Vergleich möglich).
In Deutschland wurde 1995 die Pflegepflichtversicherung als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Alle Krankenversicherten zahlen seither zusätzlich 2,55 Prozent des Einkommens ein (Kinderlose nochmals zusätzlich 0,25 Prozent). Die Beiträge teilen sich Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Um Belastungen für die Wirtschaft (steigende Lohnnebenkosten) abzufedern, wurde ein Feiertag (der Buß- und Bettag) abgeschafft.
In den Niederlanden gibt es ebenfalls eine verpflichtende Pflegeversicherung, sie ist eine Säule in der Krankenversicherung und als Langzeitversicherung angelegt, deckt etwa auch dauerhafte Behinderungen oder psychiatrische Erkrankungen ab. Sowohl Arbeitnehmer als auch Selbstständige leisten an der Höhe ihres Einkommens orientierte Beiträge. Zuletzt lag der Beitragssatz bei 12,65 Prozent des Bruttoeinkommens.
Spannend ist der Blick ins Pflegesystem von Singapur. Von der britischen Kolonialherrschaft hatte Singapur ein steuerfinanziertes Gesundheitssystem geerbt. In den 1980ern entschloss man sich zur Reform: Die staatliche Finanzierung verringerte sich, die Eigenverantwortung der Bürger wurde ausgeweitet. Auf dem Prinzip von individuellen Gesundheitssparkonten, die verpflichtend sind, sorgt der Einzelne vor. Übermäßige Inanspruchnahmen von Leistungen sollen dadurch vermieden werden. Für welchen Gesundheitsbereich das Kontogeld verwendet wird, liegt in der Eigenverantwortung. Eine (kostenlose, steuerfinanzierte) medizinische Grundversorgung existiert daneben.
Die Frage, wann die Eigenverantwortung des Einzelnen endet und die Fürsorgepflicht des Staates beginnt, beherrscht seit Jahren die Pflegedebatte. Im Zentrum stehen dabei ideologisch aufgeladenen Konzepte wie die „Millionärssteuer“, die Arbeiterkammer-Präsidentin Renate Anderl als Gegenfinanzierung und Gegenvorschlag zur ÖVP kürzlich ins Spiel gebracht hat.
Bisher wird die Pflege hauptsächlich steuerfinanziert, im Wesentlichen übernimmt der Bund die Geldleistungen (Pflegegeld) und leistet Finanzierungszuschüsse über den Finanzausgleich. Die Bundesländer stellen Sachleistungen (mobile und stationäre Pflege) bzw. finanzieren sie mit den Gemeinden als Träger der Sozialhilfe. Bei der Finanzierung der Heimplätze sind alle drei Gebietskörperschaften eingebunden.
Der Pflegebereich kostet die öffentliche Hand im Jahr 5 Milliarden Euro (Stand 2016). Die Ausgaben werden steigen: Das WIFO rechnet bis 2050 mit einer Zunahme von 67 Prozent auf 4,2 Milliarden Euro für den Bund. Für Länder und Gemeinden geht es gar um plus 360 Prozent auf 9 Milliarden Euro (2015 waren es 2 Milliarden Euro).
Das Finanzierungssystem im Bereich Pflege ist in Österreich äußerst komplex. Und manche Bereiche der Pflege sind in einer Grauzone zwischen Gesundheits- und Sozialsystem angesiedelt: Sprich, es ist nicht klar definiert, welche Leistungen medizinisch bedingt erbracht werden oder welche sozial relevant sind bei der Betreuung der Pflegebedürftigen. Budgettechnisch wird die Pflegefinanzierung im Rahmen der Sozialhilfe abgebildet. Sie kommt aber nur zum Tragen, wenn die Versorgung von Pflegebedürftigen nicht aus den Mitteln des Pflegegeldes finanzierbar ist.
Würde nun auch der ÖVP-Versicherungsvorschlag umgesetzt, käme der Bereich Sozialversicherungssystem hinzu, im Speziellen als abwickelnde Organisation die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt AUVA.
Der Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer sieht den Grund für die auf der Stelle tretende Pflegedebatte im zunehmenden Populismus, der nur rasche kleine Antwort-Häppchen liefere, aber keine grundsätzlichen Lösungen. Man müsse endlich darüber diskutieren, wie viel Eigenverantwortung der Mensch heute im modernen Staat hat, oder wie viel Freiheit sich ein Bürger wünscht.
Bleibt das Pflegesystem ein Pflegefall? Die Antwort auf diese Frage wird wohl sehr davon abhängen, wie ideologisch über Reformvorschläge diskutiert wird.
Uta-Regina Hauft 
Stefanie Braunisch 
Linda Kettler
